12月27日

一、患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]岁

职业：[患者职业]

联系方式：[患者联系方式]

二、就诊信息

就诊时间：12月27日，下午3点

就诊科室：发热门诊

主诉：发热、咳嗽、乏力数日。

三、病例记录

1、病史询问：患者自述数日前出现乏力、咳嗽症状，今日下午出现发热，最高体温达38.5°C，无寒战、无皮疹，近期无外出旅行史，未接触过类似症状的患者。

2、体格检查：体温38.2°C，脉搏稍快，呼吸略急促，咽部充血，肺部听诊未闻及明显异常。

3、实验室检查：血常规检查显示白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高。

4、辅助检查：胸部X光检查显示肺部纹理增多，未见明显实质性病变。

四、诊断

根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染，鉴于当前季节及患者表现，不排除流感可能性。

五、治疗过程

1、药物治疗：给予解热镇痛药控制体温，并开具抗病毒药物及抗生素预防感染。

2、医嘱：建议患者多休息，多喝水，保持室内空气流通，密切观察病情变化，如出现持续高热、咳嗽加重等症状，及时复诊。

3、健康宣教：加强个人防护，避免到人群密集场所，如有疑似症状及时就医。

六、病情观察与随访

嘱患者今晚密切观察体温变化，如夜间体温再次升高或症状持续加重，请于明日一早来院复诊，院方将对该患者进行电话随访，以了解患者康复情况。

七、病例分析总结

本例为典型的冬季发热病例，结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为急性上呼吸道感染，当前处于流感高发季节，应高度警惕流感病毒感染可能，通过及时治疗和健康宣教，多数患者病情可得到有效控制，本例患者的治疗过程体现了对发热病人的规范处理流程，包括详细的问诊、体格检查、实验室检查及必要的辅助检查，医生对患者进行了及时的药物干预和健康指导，有助于患者的康复和减少并发症的发生，通过本次病例的诊疗过程，提醒广大医务工作者在冬季应加强对发热病人的监测和防控工作，确保患者的健康和安全。

八、保密声明

本病历记录内容严格保密，仅供医疗人员内部参考及学术交流使用，患者个人信息受到严格保护，未经授权不得外泄。

为12月27日的发热门诊病历记录，请患者及家属按照医嘱进行治疗和康复，如有任何疑问或不适，请及时与医生沟通，祝愿患者早日康复！